رتبه موضوع:
  • 129 رای - 2.64 میانگین
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
خلاصه دستیاری عوارض جراحي
#1
  • اصول كارگذاري كاتتر : شامل ( اطمينان از نياز قطعي / پرسنل ماهر و شرايط استريل / وضعيت مناسب ( ترندلنبرگ ) / استفاده از كاتتر با پوشش AB / خارج كردن كاتتر در اسرع وقت ) .
  • عوارض كاتتر وريدي : افت فشار / ديسترس تنفسي/ كاهش سمع ريه ( پنوموتوراكس ) ( بعد از گذاشتن كاتتر وريد مركزي بايد CXR گرفته شود . پنوموتوراكس در CXR باشد ولي علامت نباشد نيازي به Ch.Tub نيست . اریتمی شایعترین عارضه و درمان خارج کردن کاتتر .
  • 91 ) عوارض Ch.Tub : علائم مثبت بيمار / پنوموتوراكس تاخيري / اريتمي گذرا بعلت تحريك ديواره رگ در اثر Guide Wire پلاستيكي ( شايعترين عارضه ) / خونريزي از شريان بعلت پارگي آن . Int.carotid پاره شود با فشار مستقيم انگشت و اگر شريان در توراكس پاره شود ماسيو پنوموتوراكس ميدهد . گاه با انژيو و گذاشتن استنت و گاه با جراحي اقدام ميكنيم / آمبولي هوا كه در فرد سالم تا 200cc قابل تحمل است ولي كلاً بالاي 50cc خطرناك است . ( علائم آمبولي افت فشار ، cvp برجسته و برجسته شدن وريدي گردن ) گاه نياز به جراحي دارند / عفونت : استثنائا استاف ارئوس شايعترين عاملي است كه AB به مدت 4 تا 6 هفته نياز دارد . در عفونت با ساير اجرام برداشتن كاتتر كفايت ميكند . استاف اپيدرميديس و قارچ ها نيز نياز به درمان داروئي دارند .
  • عوارض كاتتر شرياني : ( ترمبوز ( شايعترين ) / خونريزي شديد ( دومين عارضه) / اسپاسم و ايسكمي ديستال شريان / باكتريمي / هماتوم / از بين رفتن نبض / عفونت ) . درمان : خارج كردن كاتتر و فشار به مدت 5 تا 10 دقيقه در محل . شانس آمبولي ، ترمبوز و عفونت شريان راديال و فمورال يكسان است . ترمبوز و ايسكمي يا آمبولي Distal علاوه بر آنتي كواگولان گاه جراحي لازم دارند . شانس پسودوانوريسم و فيستول شرياني وريدي در تکنیک Seldinger كمتر است .
  • 6/88 و 11/88 ) عوارض اندوسكپي : پرفوراسيون كه با انجام بيوپسي ریسک آن بيشتر ميشود . علائم : درد منتشر به فاصله كوتاه پس از اندوسكپي / تب و لكوسيتوز / تشديد شدن سريع علائم / هواي آزاد زير دياف در CXR . درمان : جراحي است مگر اندوسكپي Elect و روده Prep شده باشد و يا علائم خفيف باشند . بيمار 48-72h تحت نظر و اگر علائم تشديد نشود در عرض 3-7 روز تغذيه شروع و AB قطع ميشود .
  • عوارض برونكوسكپي : جمع شدن پلاك موكوسي و ايجاد انسداد و اتلكتاتيك شدن نسج ريه / هيپوكسمي / پنوموتوراكس / كلاپس لوب ريه / خونريزي . درمان : اكثرا بي خطرند و درمان حمايتي كافي است .
  • انديكاسيونهاي برونكوسكپي : تشخيصي / درماني ( خارج كردن جسم خارجي ) .
  • كنتراانديكاسيونهاي برونكوسكپي : علي رغم دريافت اكسيژن 100% ، Pao2 زير 60% باشد / MI در حالت پيشرفت / درمان با انتي كواگولان . عوارض انسداد برونش توسط موکوس ( شایعترین ) و هیپوکسمی ، پنوموتوراکس و کولاپس لوبار و خونریزی .
  • عوارض تراكئوستومي : TIAF ( Traceo Innominate art. Fistola ) خطرناكترين عارضه است خانم لاغر با گردن دراز با تراكئوستومي و بستري در ICU . ابتدا خونريزي كرده متوقف شده و بعد خونريزي شديد ميكند كه بعلت فيستول تراشه به شريان Inn. ميباشد . عدم درمان منجر به مرگ ميشود . ممكن است تا دو ماه بعد از تراكئوستومي رخ دهد . بايد به اتاق عمل بروند .
  • عوارض PEG : ليك از لوله ( پريتونيت) / فاشئيت نكروزان / نقص تكنيكي / خارج كردن لوله توسط بيمار كه اگر 6-8h اول باشد از همان مسير جايگزين ميشود و با گرافي كنترل شود .
  • Chest Tube : در تروما بهترین محل جايگذاري فضاي 4-5 دنده اي و در هموتوراكس فضاي 8 بين دنده اي در Post.Axill.Line ، در پنوموتوراكس خود به خودي فضاي 2 بين دنده اي در محاذات Mid- clavic .
  • عوارض : 1/ پنوموتوراكس هنگام خارج كردن Ch.T. . 2/ AB پروفيلاكتيك مفيد ولي ادامه آن مورد بحث است .
  • لاواژ : در تروماي بلانت و بيمار unstable و گيج باشد و معاينه شكم قابل اعتماد نباشد لاواژ ميكنيم . عوارض : سوراخ شدن روده / آسيب به عروق رتروپريتون / آسيب به كليه نعل اسبي يا لگني .
  • انژيوگرافي : عوارض شامل ( خونريزي / ديسكشن شريان / پسودوانوريسم / AVF / درد در اندام تحتاني ( انگشت ) همراه با ارغواني شدن ( سندرم انگشت آبي يا TRASH FINGER يا Blue Toe Synd ) . به علت دایسکشن یک شریان در یکی از اندامهای مبتلا به ترمبوامبولی . عوارض کلیوی که ماده حاجب غیر یونی کم خطر تر است ( ساده ترین راه محافظت قبل از انژیو کلیه هیدریشن بیمار است ) .
  • بیوپسی : عوارض ان خونریزی ، عفونت ، نشت لنف و سروما .
  • نوروپراكسي : عصب دچار له شدگي ( پرونئال / اولنار / مديان/ سياتيك و . . . ) . در عرض 1 تا 3 ماه خود به خود خوب ميشود . عمل پاروتيد با عارضه صدمه به عصب فاشيال همراه است . اعمال بر روي محل دو شاخه شدن كاروتيد باعث آسيب به عصب هيپوگلوسوس ميشود و عمل هرني اينگوينال باعث آسيب عصب ايليواينگوينال ميشود . پروستاتکتومی اسیب به عصب Nervi erigentes می دهد . در چشم باعث زخم قرنیه میشود .
  • 6/90 ) كاهش سطح هوشياري : علل اختلالات الكتروليتي ، داروها ، CVA . تشخيص CTS و درمان اكثرا حمايتي .
  • عوارض NGT : خونريزي پايدار از بيني . در صورت گذاشتن تامپون استفاده از AB به نفع بيمار است ( سفالو ) . در بینی متعاقب NGT اپی ستاکسی دائمی داریم . در پک بینی با تامپون سفالو مفید است .
  • كاهش شنوائي : علل AG ( دائمي و غير قابل برگشت ) / وانكومايسين / لازيكس .
  • پروفيلاكسي براي كاهش سميت گوشي : استفاده از شلاتورهاي اهن ، مت الفا توكرونول .
  • مشكلات عروقي در گردن :
  • هماتوم بزرگ شونده : محل زخم جراحي را باز كرده ، هماتوم تخليه و بيمار اينتوبه شده و به اتاق عمل ميرود .
  • فشار خون : در اندارتركتومي كاروتيد حين عمل دچار فشار خون بالا ميشود ( بعلت تحريك سينوس كاروتيد) .
  • افت فشار : بعلت تحريك باروسپتور . درمان تزريق ليدوكائين 1% به داخل باروسپتور .
  • عوارض جراحي تيروئيد و پاراتيروئيد : علائم هيپوتيروئيدي / ديسترسي تنفسي / قطع عصب ريكارنت كه اگر دو طرفه باشد بيمار ميميرد . در نوع يكطرفه در برونكوسكپيVocal.C.ها به وسط نزديك ميشوند / قطع عصب sup.Laryn و عدم توليد صداي High pitch . شكاف گونه غيرقرينه . هیپوکلسمی متعاقب تیروئیدکتومی علائم شوستوک و تروسو . درمان در مرحله حاد با گلوکونات کلسیم و نگهدارنده با H تیروئید ، Ca و VitD .
  • عوارض سيستم تنفسي :
  • پنوموتوراکس فشارنده : هیپوتانسیون ، هیپوکسمی و انحراف مخالف تراشه و در شدید کلاپس قلبی عروقی . اول توراکوستومی با سوزن و سپس با لوله ( توراکوستومی در میدکلاویکولار دنده دوم ولی Ch.T اگزیلاری دنده پنجم ) .
  • هموتوراکس : غالبا به علت تروما است تا خطای جراحی . غالبا نیاز به Ch.T دارند .
  • اتلکتازی : کاهش حجم باقیمانده FRC میدهد . تنها نشاندن با زاویه 45 تهویه را بهتر میکند .
  • 91 ) Asp. Pneumonia : ديسترسي تنفسي به دنبال عمل شكمي و دهان پر از غذا . درمان : تخليه ترشحات با برونكوسكوپ ، پوزيشن مناسب و در صورت نياز AB .
  • پنوموني : تنگي نفس ، خلط چركي و تب . درمان : AB تك داروئي بهتر از 2 داروئي . بايد پسودوموناس و اسنيتوباكتر پوشانده شوند .
  • ARDS : شروع حاد ، pul.art.w.p كمتر از 18 ميلي جيوه ، نارسائي سمت راست قلب ، وجود اتيولوژي خاص مثل ( تروما ، تزريق خون مكرر ، سپسيس و سوختگي ) ، انفيلتراسيون پاچي منتشر در هر دو ريه . درمان : بهترین روش اينتوبه كردن بيمار و وصل به ونتيلاتور ، گذاشتن PEEP و در صورت كاهش PEEP يا كاهش FIO2 زير 40% بيمار را از دستگاه جدا ميكنيم .
  • آمبولي ريه : به دنبال كنده شدن لخته از DVT اندام تحتاني ايجاد ميشود . ترياد ويرشو دارد ( استاز خون / هيپركواگوگوپاتي / تخريب اندوتليال ) . علائم شك به PE : ديسترس تنفسي / تاكي كاردي / Jvp برجسته / هيپوكلسمي / كاهش Pco2 بعلت تاكي پنه ( هيپوكاپنه ) . تشخيص PE : بهترین انژيوگرافي است . اما روش انتخابی انژيوگرافي وSpiral CTS است . در يك خانم 50 ساله با علائم مشكوك به PE در صورت نبودن وسائل تشخيصي و عدم وجود كنتراانديكاسيون انتي كواگولان ، درمان را شروع ميكنيم و هپارين ميدهيم . درمان سرپايي هپارين LMWH ، وارفارين 3 تا 6 ماه ، اگر حين درمان با هپارين مثلا بعد از 6 روز پلاكت افت كند ، زير 100 هزار شود و علائم PE تشديد شود نشانه ترمبوسايتوپني تيپ II وابسته به هپارين است كه بايد هپارين را قطع كنيم اما در نوع يك كه پلاكت هيچ وقت زير 100 هزار نميرود نياز به قطع هپارين نيست . در تيپ II درمان 2 هفته اي با Lepirudin يا Argatroban انجام ميشود . فيلتر وريد اجوف درمان ديگر PE است .
  • انديكاسيونهاي فيلتر VC : عوارض ضد انعقادها / شكست ضد انعقادي ( ايجاد ترمبوز حين درمان ) / تشخيص وجود لخته ازاد در وريد با سونو داپلر ، سابقه قبلي PE .
  • عوارض قلبي :
  • آريتمي : احتمال آن در روز 3 تا 5 بعد از عمل ميباشد . علت : دادن مايع زياد در حين عمل و وارد شدن آن در روز 3 تا 5 به رگ تا از كليه دفع شود . شايعترين اريتمي حين عمل AF ميباشد . اولين و مهمترين خط درمان دادن بتابكولر است . بلوكرهاي كانال كلسيم هم استفاده دارند اما در CHF داده نميشوند . در ناپايداري قلب و عروق ( كاهش BP ) بايد كارديوورژن انجام شود . الكتروليتها هم بايد كنترل شوند .
  • ایسکمی : در صورت MI ارزیابی با CXR و EKG و درمان با مورفین ، O2 ، TNG و اسپرین .
  • HTN : بعد از بهوش آمدن باعث باز شدن بخيه و خونريزي ميشود . علت : درد / پرشدن مثانه / هيپوكسي بعلت گرفتگي لوله تراشه / Over load مايع / ريباند HTN بعلت قطع بتابلوكر يا كلونيدين .
  • AMI : بعلت مصرف مواد مخدر درد سينه تيپيك وجود ندارد و احتمال ايجاد Silent MI وجود دارد . بيمار دچار شوك كارديوژنيك شده و بايد EKG و CXR بگيريم . درمان : (MONA ) : M مورفين ، O اكسيژن ، N نيتروژن ، A اسپرين .
  • عوارض گوارشي :
  • 6/90 ) ايلئوس روده ها : بعلت بيهوشي حركات روده ها كم ميشود . انستزي اپي دورال بهتر است . NGT بهتر است كمتر استفاده شده و تغذيه خوراكي سريعتر شروع شود . لاپاراسكوپي بهتر از لاپاراتومي است . متوكلوپراميد بيشتر روي معده موثر است . اريتروماسين هم حركات را افزايش ميدهد .
  • استرس اولسر : علل : سپسيس ، سوختگي ، عمل ماژور ، پيوند اعضاء ، زردي ، ديابت ، بستري در ICU ، دستگاه تنفس مصنوعي . فقط دو گروه نياز به پروفيلاكسي دارند 1- افراد تحت ونتيلاتور 2- نقص سيستم انعقادي . پروفيلاكسي نيز با H2B و بهتر از آن امپرازول ( مهار كننده پمپ پروتون ) است .
  • فیستولهای گوارشی : مرگ بالائی دارند . علل شایع انسداد دیستال ، اشعه ، تغذیه ناکافی ، التهاب ، نئوپلاسم ، واکنش به اجسام خارجی و تروما .
  • خونریزی گوارشی : بعد جراحی اکثرا فوقانی و شایعترین علل واریس مری و معده و DU . جهت جلوگیری از گاستریت PH معده باید بالای 4 حفظ شود ( PPI بهتر از H2B ) ( >48h بستری در ICU و کواگولوپاتی ) .
  • دستگاه کبدی و صفراوی و پانکراس :
  • کله سیستکتومی لاپاراسکوپیک : روش انتخابی کله سیستکتومی و عارضه ان اسیب به CBD و ترمیم ان بسته به مکانیسم اسیب دارد .
  • اسیب ایسکمیک : علائم دیررس درد مزمن شکمی و در سونو CBD تنگ و صاف و LFT افزایش و درمان ان هپاتیکوژوژنستومی Roux-en-y است .
  • بایلوما : دومین عارضه دیررس با درد منتشر با یا بدون پریتونیت و هیپربیلی . تشخیص با CT ، ERCP و HIDA و درمان استنت رتروگرید و درناژ خارجی ولی جراحی لازم ندارند .
  • عوارض كليوي : 1- پره رنال 2- رنال 3- Post رنال . در صورت كاهش ادرار چك كردن سوند ( بررسي انسداد ) بايد انجام گيرد تجويز دوپامين در حفظ عملكرد كليه و كاهش مرگ و مير هيچ تاثيري ندارد .
  • درمان نارسائي كليه در ميوگلوبينوري : افزايش ديورز به حداقل 100cc/h با كريستالوئيد .
  • دستگاه عضلانی اسکلتی :
  • 11/88 ) سندرم كمپارتمان : در اندام تحتاني 4 كمپارتمان دچار عارضه ميشوند . شايعترين آنها كمپارتمان قدامي . عدم وجود نبض جزو علائم اين سندرم نميباشد . درمان : علائم مشكوك باشد اندازه گيري فشار كمپارتمان اگر بالاي 20-25 فاشيوتومي در هر 4 كمپارتمان ميكنيم . علائم مثبت باشد از همان ابتدا فاشيوتومي ميكنيم . علت سندرم كمپارتمان : ايسكمي طولاني در عضوي كه مجدد خونرساني برقرار شده است .
  • زخم بستر : علل شامل فلج ، دمانس و سایر ناتوانیها و درمان جابجاکردن مکرر و دبریدمان جراحی .
  • جمع شدن عضلات : علت عدم استفاده از عضلات و درمان به کمک فیزیوتراپی و اتل گیری ( اسپلینت ) .
  • عوارض خوني : Hb زير 7 و يا Hct زير 21 مورد قبول نميباشد . واکنشهای انتقال خون با فیلتر کردن لکوسیت قابل پیشگیری هستند . احتمال انتقال باکتری 50-250 برابر بیشتر از انتقال ویروس و در ویروسها HBV بیشتر از HCV و HIV است .
  • انتی کواگولان : در مصرف هپارین و وارفا نیاز به جراحی الکتیو با FFP ( هر CC یک واحد فاکتور ) اصلاح .
  • ترمبوسیتوپنی : تشخیص علت مهمتر از تجویز پلاکت . غالبا سپسیس و ندرتا ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین رخ میدهد ( ترومبوز و با دادن پلاکت بدتر میشود ) و درمان ان با ارگاتروبان است .
  • DIC : فاکتور VIIa در این افراد مفید است ( ترومای کبدی و مامائی ) و تا 3 روز بهبود نیابد دیگر فایده ندارد .
  • سندرم کمپارتمان شکمی : اتساع شکم ، افزایش تهویه ، الیگوری و انوری و افزایش ICP . علل اصلی ترومای متعدد و سوختگی و صدمات خلف صفاقی . باز کردن برشهای شکمی اخیر .
  • عفونت زخم : فقط دوز قبل از جراحی مفید است . نرمال سالین ، الکل ( خطر در کوتر ) . بتادین در زخم ممنوع .
  • درن : اندیکاسیونها ، کلاپس زخمها ( گردن و اگزیلا ) / درناژ ابسه یا عفونت جراحی / تشخیص زودرس از نشت جراحی / کنترل نشت از فیستول . دو نوع درن باز ( Penrose و فتیله گازی ) .
  • سوند ادراری : در افراد سالمند با پروستات بزرگ از سوند Coude استفاده میکنیم .
  • UTI : بدون عارضه با درمان 3 روزه کوتری ولی عارضه دار بیشتر در افراد بستری دارای سوند است که باید AB و سوند خارج شود . قارچی را با فلوکونازول و تعویض سوند و شستشوی مثانه با ضد قارچ تا 72h مفید است .
  • امپیم : علت اکثرا یک پنومونی شدید است . تشخیص با CXR و CT و بررسی مایع پلور . AB و توراکوستومی .
  • ابسه شکمی : علائم مبهم و در CT تجمع مایع در حفره پریتون . درمان AB پیپرا ، تازوباکتام یا ایمی پنم و درناژ
  • فاشئیت نکروزان : عفونت برق اسای بافت نرم بعد از عمل با مرگ 30-70% . استرپ A و ک . پرفرنجس .
  • SIRS : ( Syst.Inflamet.Resp.Syn ) شامل درجه حرارت زير 36 يا بالاي 38 / PR كمتر از 90 / RR>20 / Pco2<32 / WBC<4000 يا >12000 يا باند سل بيش از 10% / كاهش BP .
  • Sepsis : SIRS + عفونت .
  • Septic Shock : Sirs + عفونت + اليگوري شود كه به درمان با مايعات مقاوم باشد .
  • عوارض تغذیه ای :
  • هيپوترمي : وجود لرز در همراهي با هيپوترمي . خفيف 32 تا 35 متوسط 28 تا 32 و شديد زير 28 درجه . هيپوترمي خفيف تا متوسط آسيب بيشتري ميدهد . در نوع شديد افت متابوليسم شديد ولي خطر كمتر است . درمان : افزايش دما 2 تا 4 درجه هر 1h . دادن انتي اريتمي و باي پاس عروقي .
  • هيپرترمي ( هيپرپايركسي ) : افزايش دماي بدن در SIRS بعلت وجود التهاب يا عفونت .
  • هيپرترمي بدخيم : استعداد ژنتيكي / استفاده از فلج كننده ها مثل سوكسنيل كولين يا هالوتان / افزايش دماي بدن / ايجاد Twitching . درمان : پيشگيري بهتر است . خنك كردن بيمار يا دانترولن هر 5 دقيقه 2.5mg/kg .
  • سندرم نورولپتيك بدخیم ( N.Malignant Syn ) : سفتي عضلات / تاكي كاردي / ناپايداري قلبي عروقي / ديسترس تنفسي / بي اختياري ادرار / افت GCS . درمان : خنك كردن / قطع دارو / دادن بروموكريپتين و امانتادين .
  • تیروتوکسیکوز : موجب هیپرترمی ، اضطراب ، تعریق ، نارسائی قلبی ، تاکی کاردی و هیپوکالمی و درمان با کورتون و PTU و بتابلوکر و یدید و استامینوفن و سرد کردن بیمار .
  • مراقبت از بیماران چاق : بررسی قلب و عروق ، از نظر اپنه و GERD ، کنترل قند ، بررسی DVT .
  • کودکان و سالمندان : کاهش پاسخ سیستم ایمنی دارند . تب بالا در اطفال در شب و سالمندان نیز تب را زیاد نمیتوانند نشان دهند .
پاسخ
#2
  • Major clinical predictors - Unstable coronary syndrome, decompensated CHF, significant arrhythmia, and severe valvular disease
  • Intermediate clinical predictors - Mild angina, prior MI, compensated or prior CHF, diabetes mellitus, and renal insufficiency
  • Minor clinical predictors - Advanced age, abnormal findings on echocardiography, rhythm other than sinus, history of stroke, low function capacity, and uncontrolled hypertension
<emedicine>
پاسخ
#3
مطالب ارائه شده بسیار مفید و موثر می باشد با تشکر از مدیریت سایت
پاسخ


پرش به انجمن:


کاربران در حال بازدید این موضوع: 1 مهمان